В России избыточная смертность во время пандемии оказалась в разы выше, чем в США и Европе. Система здравоохранения в стране выдохлась, работает на автопилоте, и уже непонятно, кто будет нас лечить завтра, в 2022 году. Об этом «Фонтанке» рассказала Гузель Улумбекова, доктор медицинских наук, ректор Высшей школы управления здравоохранением (ВШОУЗ).
— Гузель Эрнестовна, вы считаете, что на 2022 год здравоохранению выделено меньше средств, чем в 2021-м. Министерство финансов утверждает, что объемы финансирования растут. Как построены ваши расчеты?
— Мои расчеты построены как раз на данных Минфина. Напомню, здравоохранение финансируется из трех источников — системы ОМС, федерального и региональных бюджетов. По данным Министерства финансов, в 2022 году по сравнению с 2021-м в постоянных ценах (с поправкой на инфляцию) расходы федерального бюджета сокращаются на 12%, расходы ФОМС растут только на 4%, а расходы консолидированных бюджетов сокращаются на 1%. В целом в постоянных ценах в 2022 году финансирование системы здравоохранения сокращено на 1%, а в доле ВВП — сокращение с 4,1% до 3,9%. И это происходит на фоне увеличения спроса на медицинскую помощь и длительного недофинансирования здравоохранения в доковидные годы.
Когда нам говорят, что на финансирование системы здравоохранения тратится много денег, я сравниваю: в РФ доля государственных расходов на здравоохранение (бюджеты всех уровней и ОМС) в ВВП в 1,6 раза ниже, чем в «новых» восьми странах ЕС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия и Эстония) и в 2,4 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (Франция, Германия, Италия, Испания и т. д.).
Результат этого многолетнего недофинансирования привел к сокращению мощностей системы здравоохранения и, как следствие, к высокой смертности в период пандемии: в 2020 году дополнительная смертность от всех причин составила 340 тыс. человек (рост +19% к 2019 году). В расчете на 1 млн населения это 2 323 человек — на 33% выше, чем в Польше, почти на 57% выше, чем в США, в 5 раз выше, чем в Германии.
За 10 месяцев 2021 года дополнительная смертность населения от всех причин составила 463 тысячи человек (рост +31% к 2019 году), по прогнозам, за год она составит 600 тысяч. В расчете на 1 млн населения — 3 164 человека. Этот показатель выше в 1,8 раза, чем в Польше, в 2,3 раза выше, чем в США, в 4,3 раза выше, чем в Германии.
— Но в последние годы здравоохранению действительно добавляли денег.
— Да, 300 млрд рублей в 2019 году, 1 трлн в 2020 году. Но в 2019 году добавили денег на инфраструктуру, необходимую для выполнения нацпроекта «Здравоохранение» — в основном на строительство и оборудование медучреждений. В 2020 году — добавленный триллион потрачен не на тех больных, которые у нас уже есть и появляются ежегодно, а на лечение дополнительных пациентов — с коронавирусной инфекцией и на создание инфраструктуры для борьбы с ней (строительство новых госпиталей, оборудование, лекарства, выплаты врачам, работающим в красных зонах). В 2021 году все дополнительные деньги тоже ушли на борьбу с пандемией, и она еще не закончилась.
— Один процент это много или мало?
— Из государственного кармана в 2020–2021 годах мы расходовали на здравоохранение около 5 триллионов рублей. 1% — 50 млрд. Казалось бы, в масштабах страны сумма не гигантская. Но беда не в том, что система недополучит этот процент. Страшнее, что финансирование не увеличивается, — значит, у нас все останется по-прежнему в лучшем случае.
А по-прежнему — это рост смертности. У нас за два года пандемии почти миллион дополнительных смертей. И только половина из них связана с коронавирусной инфекцией, по данным Росстата. Остальные — от других причин.
Когда растет смертность? Во время войны или голода. Но их нет. А вот то, что система здравоохранения не справляется, уже очевидно — недостаточно врачей, коек, лекарств. Чтобы она могла лечить и спасать, нужно увеличивать ее мощности. А мы миримся с тем, что финансово-экономический блок не увеличивает государственное финансирование, а значит, и мощности увеличить будет невозможно. Владимир Путин говорит — надо сокращать смертность и увеличивать продолжительность жизни населения, а Минфин, не понимая макро-клинико-экономических балансов, работает во вред указам президента.
— Вы говорите, что в следующем году мы останемся на том же — сегодняшнем — уровне обеспечения медицинской помощью. Но если потребность в ней растет, может и сегодняшнего не оказаться?
— Потребность в медицинской помощи растет однозначно, а с утвержденным бюджетом на здравоохранение увеличения ее объемов можно не ждать. Во время пандемии треть коечного фонда страны занята пациентами с коронавирусом. Это значит, что не могли получить помощь пациенты с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, болезнями системы пищеварения и другими. Кто-то из них уже умер, а кто-то придет с тяжелыми обострениями заболевания, им потребуется больший объем помощи, чем если бы они пролечились вовремя. Например, в 2020 году первичное выявление сердечно-сосудистых заболеваний упало на 16%, а новообразований — на 17%. То есть число болезней, обнаруженных на ранних стадиях, уменьшилось и пациенты придут с ними к врачу, когда им будет требоваться гораздо больший объем помощи, чем если бы они появились у него раньше, как это происходило в 2019 году. Параллельно система здравоохранения должна лечить заболевающих ковидом и тех, кто перенес его с серьезными последствиями для здоровья, — по подсчетам специалистов, трети из них требуется реабилитация. Для того чтобы сделать это, мы же не можем взять деньги у пациентов с онкологическими заболеваниями и отдать их на реабилитацию перенесших коронавирус?
По нашим расчетам, в 2022 году минимум на 20% увеличится поток и тяжесть заболевания пациентов. А мощности-то, как я уже сказала, не растут: число медсестер и врачей, наоборот, уменьшилось. Значит, система здравоохранения этот поток просто не сможет принять и оказать им бесплатную медицинскую помощь. У кого нет денег, их болезни будут обостряться и принимать тяжелый характер, у кого есть, пойдут в частные клиники. Но у народа денег немного. С 2013 по 2020 год реальные доходы упали на 10%.
Чтобы оказывать всю необходимую медпомощь бесплатно на фоне увеличивающегося потока пациентов и добиться снижения заболеваемости, смертности, привлечь достаточное число врачей и медсестер, требуется дополнительное финансирование. Но система его не получит.
— В медицине всегда была большая текучка кадров, особенно в амбулаторном звене.
— А сейчас с кадрами просто катастрофа. Врачи устали от огромной нагрузки, постоянного стресса, пожилые не выдерживают, уходят на пенсию, молодые в другие сферы уходят. Трудовые и эмоциональные затраты, риски, которым сегодня подвергаются медицинские работники, оказывая помощь пациентам, неадекватны зарплате. Медработники болеют, 1,5 тысячи из них погибли за 2 года пандемии. Татьяна Голикова недавно назвала дефицит кадров основной причиной, которая определяет снижение доступности медицинской помощи.
Кроме того, если не будет увеличиваться финансирование здравоохранения, обеспечение льготными препаратами будет оставаться, как и сегодня, недостаточным. А население на недоступность лекарств жалуется постоянно.
Вдобавок многие тарифы на оказание медицинской помощи не покрывают лечение в соответствии с современными клиническими рекомендациями — значит, это неполноценное лечение.
— В ковидных стационарах Петербурга на заработки ни врачи, ни медсестры не жалуются.
— Петербург и Москва на особом положении. Особенно Москва. Зарплата медиков в этих городах в полтора-два раза выше, чем в среднем по России, потому в них приезжают врачи из других регионов. Подальше от этих городов вы увидите ужасающую картину: у врачей нагрузка огромная, зарплата маленькая. Кто смог, уехал в столицы «на заработки», а кто остался, тянет двойную-тройную нагрузку. Особенно в поликлиниках — участковые врачи раньше работали на 1–1,5 участка, сейчас на 2–3,5. Ведь доплаты получают только те, кто работает в «красной зоне».
— В Петербург из соседних регионов переехали уже все врачи, кто хотел, — там теперь их не хватает, но и нам их мало — в основном в первичном звене, в стационарах не хватает медсестер. При этом в Петербурге, как и во всей России, с 2014 года сокращались коечные мощности и штат врачей, зато в пандемию построено 4 новых корпуса, это плюс более 1000 коек. Откуда мы возьмем врачей и медсестер для работы в них?
— Речь не только о Петербурге, а обо всей стране. Надо делать профессию в целом привлекательной, чтобы люди, ушедшие из медицины в другие сферы, возвращались в нее. Чтобы выпускники, 30% которых не идут работать по специальности, все же шли в профессию, которую выбрали. А почему не идут или уходят? Высокая нагрузка, низкая оплата труда, неуважительное отношение общества, прессинг правоохранительных и надзорных органов. Если все это исправить, шаг за шагом — не сразу, конечно, — мы решим проблему дефицита кадров. Но сегодня можно спасти положение только увеличением зарплаты медиков, это единственная экстренная мера.
— Недостаток денег и в Петербурге явный — от имени вице-губернатора Олега Эргашева депутаты Госдумы обращались в ФФОМС и Минздрав с предложением увеличить долю заработной платы в тарифе до 80% или 90%, вместо нынешних 70%. Иначе при росте средней зарплаты по городу увеличение оплаты труда медикам не потянуть.
— Надо было вашим депутатам при утверждении бюджета системы здравоохранения голосовать за его увеличение, а не просить изменения структуры тарифа. Ведь если увеличить долю оплаты труда в тарифе и при этом не добавить в тариф дополнительные средства — меньше средств останется на лекарства, расходные материалы, питание больных и другие статьи расходов учреждения. Это же азбучные истины. Вдобавок давайте вспомним, что тарифы на лечение многих заболеваний сегодня не соответствуют клиническим рекомендациям — они ниже реальных затрат. Вы предлагаете отдать все на зарплаты, а пациентов чем лечить и кормить? А учреждение на какие деньги должно существовать? Да, надо увеличивать оплату труда врачам и медсестрам, но на это надо дополнительное финансирование выделять, а не тришкин кафтан латать.
Для справки: обеспеченность врачами в Северной столице почти в 2 раза выше, чем в среднем по стране (соответственно 6,2 и 3,4 врача на 1 тыс. населения). И еще — если Петербургу не хватает денег на дополнительных врачей и на здравоохранение, представьте, что в других регионах творится.
— Впервые за много лет бюджет петербургского фонда ОМС по итогам года может оказаться дефицитным. На 2021 год Петербургу выделено 8,6 млрд рублей на борьбу с коронавирусом из федерального бюджета, тогда как израсходовано, по данным Смольного на октябрь, почти 20 млрд рублей.
— Если в целом по стране здравоохранение недофинансировано в два раза, то в Петербурге — в полтора (для справки: государственные расходы на здравоохранение в Петербурге в 1,4 раза выше, чем в среднем по стране). Вы говорите, что Петербург недополучил денег из федерального бюджета? И не получит — финансирование сокращается в 2022 году. Ищите средства в своем бюджете, раз депутаты Госдумы не смогли перед Минфином отстоять предложенный бюджет здравоохранения.
— В ряду основных направлений, на которые нужны деньги (повышение зарплат медикам, увеличение объемов медпомощи, увеличение тарифов ОМС), вы называете обеспечение лекарствами по рецептам всех обратившихся за помощью к врачу. Но у нас даже льготников и страдающих заболеваниями из программы высокозатратных нозологий («14 ВЗН») никогда не обеспечивали на 100%. Большую часть затрат несут регионы.
— Государственные расходы на бесплатные лекарства в амбулаторных условиях в РФ в 2,8 раза ниже, чем в «новых» восьми странах ЕС. И получают их только 9 млн человек — льготники или пациенты с редкими заболеваниями. А в цивилизованном мире по рецепту врача все заболевшие получают бесплатные лекарства — государство покрывает их стоимость по фиксированной цене. Такая система всеобщего лекарственного обеспечения есть даже в развивающихся странах. Она очень нужна и России, потому что люди, имеющие возможность своевременно получать лечение, реже будут нуждаться в стационарной помощи — будет меньше обострений хронических заболеваний. Но для этого надо увеличить финансирование по этой статье в три раза — сегодня мы тратим на льготное лекарственное обеспечение около 200 млрд рублей — 0,23% ВВП, а в развитых странах — 0,7–0,9% ВВП.
Обеспечение лекарствами напрямую влияет на снижение так называемой предотвратимой смертности в стране — и в нековидное время у нас было около 380 тысяч умерших. У нас по сравнению с Европой смертность среди мужчин трудоспособного возраста в три раза выше, женщин — в два.
В связи с пандемией в России ожидаемая продолжительность жизни стала недопустимо низкой: в 2020 году она была на 5 лет ниже, чем в «новых» странах ЕС, и на 10 лет ниже, чем в «старых странах» ЕС.
— С нового года врачам обещали новую схему оплаты труда. Предполагалось, что она даст возможность увеличить доходы медиков в регионах. И передумали.
— Идеология новой системы оплаты труда медработников правильная. Когда в 2012 году мы отказались от тарифной сетки, пришли к полному хаосу в оплате труда медицинских работников и по регионам, и по учреждениям. Теперь она состоит из базового оклада, надбавок и стимулирующих выплат — за выполнение показателей качества и количества. Сегодня каждый регион устанавливает оплату труда, исходя из своих финансовых возможностей, да и стимулирующие выплаты все понимают по-своему.
Для пилота разработали новую систему с единым для страны базовым окладом и едиными принципами начисления стимулирующих и компенсационных выплат, проект хотели запустить в 2022 году. Но достаточных дополнительных средств на это не выделили. Мы же не можем уменьшить зарплаты врачей Москвы и Петербурга и отдать, например, врачам Курганской области, чтобы выровнять их. По правилам надо Курганской области добавлять и другим регионам. А для этого опять же нужны деньги, в 2022 году их нет. Кроме того, сейчас все здравоохранение занято ковидом — тут не до перехода на новую систему оплаты труда. Я предлагала волевым решением просто увеличить базовые оклады всем медицинским работникам в регионах, как это было сделано в Вооруженных силах 10 лет назад, благодаря чему сегодня у нас есть современная армия. А нам надо создавать современное здравоохранение, спасать жизни и здоровье людей на фоне высокой смертности в стране, но финансисты крохоборничают.
— Мы уже проходили увеличение зарплаты в два раза по отношению к средней в регионе по майскому указу президента от 2012 года. Результат — оптимизация системы здравоохранения, из-за которой мы имеем то, что имеем, — истощенную систему здравоохранения.
— Президент издал в 2012 году очень важный указ. Но дополнительных денег на его выполнение здравоохранение не получило. Минфин сказал: найдите деньги внутри системы. И тогда все пошло не так: начали сокращать врачей, а с ними — объемы медицинской помощи, закрывать якобы нерентабельные медицинские учреждения, особенно в сельской местности и в малых городах, в итоге угробили первичное звено медицинской помощи. К 2019 году система лишилась 46 тысяч врачей, 160 тысяч коек в стационарах, вывели за медицинский штат санитарок. В постоянных деньгах с 2013 года зарплата медработников выросла всего на 30%. Но какими жертвами?
Они стали очевидными: к пандемии мы пришли без резервов. При этом сейчас зарплатного роста, который получили врачи и медсестры в 30%, уже недостаточно. Сравните: базовый оклад военного, отучившегося 4 года в училище, — сразу 50 тысяч рублей и куча льгот. А врач отучился 6 лет, плюс два года ординатуры и получает копейки — базовый оклад в лучшем случае 25 тысяч рублей.
